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Erfassung Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Gehaltsempfänger

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Arbeitgeber*

Personalnummer

Diese finden Sie auf Ihrer Entgeltabrechnung (Gehaltsabrechnung). Sie besteht aus 4-6 Zahlen.

Anrede*

Vorname*

Nachname / Familienname*

Informationen aus der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Art der Bescheinigung*

Handelt es sich um einen Arbeitsunfall?*

Arbeitsunfähig seit*

Beginn der AU

Arbeitsunfähig bis einschließlich*

Ende der AU

Festgestellt am*

Wann waren Sie beim Arzt?

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